[마크정의 전문가칼럼] 처방전약의 비용을 더 지불하게 되는 이유가 뭔가요?

문 : 저는 메디케어어드밴티지 HMO 플랜을 가지고 있습니다. 당뇨때문에 인슐린을 맞는데 연초에는 35달러씩 코페이를 내다가 9월이나 10월경부터는 125달러정도씩 냅니다. 왜 그런지 이유를 알 수가 없습니다.

답: 일반적으로 메디케어어드밴티지플랜 (MAPD)에 가입하신 분들중에 처방전약 구입시 일년내내 무조건 코페이만 내면 되는 것으로 알고있는 분들이 계신데, 커버리지갭(Coverage Gap)이 있음을 아셔야합니다. 문의하신 분의 경우 어떤 약인지는 모르겠으나 아마도 소비자가격이 400-500달러 정도되는 약인 것 같습니다.

커버리지갭은 보험사에서 부담한 금액이 연초부터 합산하여 4,130달러(2021년 기준) 를 넘어설 경우 이후에는 제너릭약이나 브랜드약의 25%에 해당하는 금액을 본인이 부담하게 되어있고, 디덕터블, 코페이, 코인슈런스를 합한 본인부담최대금액(Out-Of-Pocket Costs)이 6,550달러를 넘게되면 그 다음부터는 제너릭과 브랜드약인 경우 기본금액인 3.70달러, 그외의 다른 약인 경우 9.20달러의 코페이 또는 5% 코인슈런스 중에서 큰 금액을 내게 되어있습니다.

그러므로 9개월이나 10개월정도 비싼 약을 계속 구입하다보니 4,130달러를 넘어선 것이고 이후에는약값의 25%에 해당하는 금액인 125달러 정도를 지불하셨던 것 같습니다.

처방전약은 포뮬러리(Formulary)와 논포뮬러리(Non-Formulary)로 나누어지는데, 간단하게 정의해서 보험사의 처방전약 리스트에 있느냐 없느냐에 따라 구분됩니다. 포뮬러리는 등급별로 1부터 6까지 세분되는데, 동일한 약인데도 보험사마다 등급이 다른 경우가 많습니다.

즉 한 회사는 등급 1에 해당하여 코페이를 하나도 안내는데, 다른 회사는 등급 3에 해당하여 코페이를 35-47달러 내는 경우도 있고, 심지어 어떤 약은 아예 처방전약리스트에 없어서 논포뮬러리로 보험으로 커버가 되지 않는 경우도 있습니다.

그러므로 연례가입기간에 보험을 바꾸실 때에는 조금 힘들더라도 본인이 복용하고 있는 처방전약 사진을 찍어 보험전문인에게 보여주고 처방전약리스트에 있는지, 있다면 어떤 등급에 속하는지, 코페이나 코인슈런스가 얼마인지를 정확히 확인하고 난 후에 변경하셔야겠습니다.

문의 : 213-232-4911 또는 213-820-3162