[마크정의 전문가칼럼] HMO를 PPO로 바꾸는 방법

문 : 저는 당뇨와 심장질환이 있는 67세 남자입니다. 이번에 몸상태가 안좋아져서 전문의에게 갔더니 HMO를 안받는다고 합니다. 메디케어 시작할 때 보험료를 절감하는 의미에서 메디케어 어드밴티지플랜을 가입했는데, 이번에 써플맨탈 PPO플랜으로 바꾸려고 신청했더니 보험사에서 안받아준다고 합니다. 좋은 방법이 없을까요?

답: 먼저 결론부터 말씀드리면 올해는 다행히 방법이 있습니다.

며칠 전에 두 보함사에서 이멜을 받았는데 현재 파트 C 플랜(메디케어 어드밴티지 플랜)을 가지고 계신 분들에게 건강질문서나 별도의 보험사 승인 없이 써플멘탈 PPO 플랜으로 바꾸어준다는 내용입니다.

CMS(Centers for Medicare & Medicaid Services)규정상 보험사를 밝힐 수는 없음을 양해하여주시기 바랍니다.

사실 제 개인적인 의견은 처음 메디케어를 받았을 때 플랜 결정에 매우 신중하셔야 한다는 것입니다. 평소에 고혈압이나 당뇨 심장질환 등 기저질환이 있으신 분들은 파트 C HMO 플랜으로 선택하시는 것보다는 약간의 보험료를 부담하시더라도 써플멘탈 PPO플랜을 구입하시는 것이 좋을 것입니다.

요즘 제 주변 분들을 보면 65세가 되어도 은퇴를 하지 않으시고 계속 건강하게 일하시는 분들을 많이 봅니다. 사실 메디케어를 받기 이전과 비교하면 한달에 150-200달러 정도의 건강보험료는 매우 저렴한 편이라고 할 수 있습니다.

메디케어를 받은 후에 보험료가 없는 파트 C 플랜으로 바꾸어서 2-3년 가지고 있었는데, 어느날 지병이 생기거나 심해져서 특정한 전문의를 찾아가야 하는 경우 그 닥터가 HMO를 받지 않는다면 낭패일겁니다. 그때가서 써플멘탈 PPO 플랜으로 바꾸려고 해도 현재 건강상태 때문에 보험사로부터 가입거절을 당할 수 있기 때문입니다.

물론 HMO로 가입하더라도 주치의에게 리퍼럴을 받아서 실력있는 전문의를 얼마든지 찾으실 수는 있습니다. 단, HMO를 받지 않는 전문의가 의외로 많은 것이 문제인 것입니다.

이번처럼 보험사프로모션이 없는 경우 보험사마다 써플멘탈 플랜 가입을 보장하는 가이드라인들이 있습니다.

예를들면 처음 메디케어가입하시는 분이나 회사에서 제공하는 그룹건강보험에 가입되어있다가 퇴직한 경우 또는 파트 C를 가입한지 아직 일년이 안된 경우, 같은 보험사내에서 가지고 있는 파트 C 플랜의 커버리지가 단 한가지라도 줄어든 경우 등 이런 경우에는 지병이 있어도 개런티로 옮길 수 있는 여러가지 방법이 있으니 본인의 자격여부에 대하여 따로 상담받으시길 권합니다.

문의 : 213-232-4911 또는 213-820-3162